病棟の看護師が少ない!、それってほんとに看護部長が悪いの?!「鳥の目」で看護を捉えよう

「残業ばっかり」

 

「ボーナスまた削られた」

 

「研修ばっかり」

 

 

Twitterでも日々聞こえてくる師長、看護部への怨嗟の声。

 

でも、それってほんとに彼らの責任なんでしょうか?

 

社会派ドラマしかり、実は敵に思えたキャラクターがそんなに悪い奴ではなく、その背後にもっと大きな黒幕が隠れていたなんてことありませんでしょうか?

 

 

「じゃあ誰が悪いって言うのさ」ということで、今回は皆さんが日々苦しめられている病棟の問題の本当の原因がどこにあるのかという話をしていきたいと思います。

そしてそのために、みなさんが日々患者さんをケアするために使っている「虫の目」を離れて、病棟や日本の看護師そして医療全体を見渡す「鳥の目」から物事を眺めるという姿勢を提案したいと思います(「虫の目」、「鳥の目」というのは有名なことわざのようなもので、「虫の目」が目の前の物事を細かく見るマクロの視点、「鳥の目」が物事の大局を眺めるマクロの視点のことです)。

 

 

 

 

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まいにちまいにち残業ばっかり‼

今日も残業

A県A地域にあるA病院で働くあなたは毎日残業続き、日勤は夜の9時まで残るのがあたりまえ。帰宅したら選択、明日の朝食の準備、旦那の晩酌にとちっとも休まる暇はありません。

 

そんな状況ですから、看護師たちは次から次へと「もう辞めます」と去っていきます。

 

こんな状況が何年も続いているA病院では、病棟の看護師たちの不満はたまりにたまって、休憩時間にはいつも師長、看護部長への愚痴大会が繰り広げられていました。

 

 

「なんで新しい人雇わないのよ」

「自分たちの給料が減るのが嫌なんでしょ」

 

 

そうして月日は経っていき、あなたの身体は満身創痍。。。

腰痛、怒鳴る患者家族の対応、相変わらず9時まで帰れない夜勤。

 

 

 

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虫の目

さて、ではこの問題の黒幕は誰でしょうか?

 

現場の目線で考えれば、人を雇うのは看護部長の仕事ですから、「人を雇わない看護部長が悪い」ということになるかもしれません。

 

もちろん、看護部のマネジメントのトップである看護部長にもこの状況を解決できない責任はあるに決まっています。

 

しかし、本当にそれは看護部長だけの責任なのでしょうか?

 

看護部長が天才で、努力家であれば解決できる問題なのでしょうか?

 

 

まず、「看護師を雇う」ためには当然ながら雇われるための看護師がいなくてはなりません。

夜勤中に「チョコレートが食べたい!」と思って売店に行っても、売り切れていたらチョコレートを買うことはできませんね。

 

 

では、病院に雇われるための看護師というのはどこにいるのでしょうか?

 

受験、就職と全国をあちこち飛び回りがちな医師と違い、看護師は基本的には生まれた県もしくは通った学校がある地域にある病院に就職する方が多いのではないかと思います(データで示せたら良かったのですが、看護師の出身地、出身校と就職先に関する日本のデータがなかったため、あくまでも経験則で語っています)。

 

つまり、「病院に雇われるための看護師」というのは基本的にはその看護師が生まれた地域から来ていることになります。政令指定都市にある有名ブランド病院ならば全国から看護師を集めることができるのかもしれませんが、そのような一部の病院を例に挙げても”平均的な”看護師の雇用事情は見えてきませんので、今回はそのような病院については考えないことにします。

 

 

さて、これで「病院に雇われる看護師は、その地域から来ている」という仮説を作りました。

 

では、A病院が充分な看護師を雇うためにはどんな条件が必要になるでしょうか?

 

まず大前提として、A地域にA病院が必要としているだけの充分な看護学生もしくは潜在看護師がいることが必要になります。

 

ちなみに、こちらは厚生労働省が発表している人口10万人あたりの就業看護師数です*1。

 

単純に看護師数を数えているわけではなく、「10万人に対して、何人看護師がいますか」というように数字を補正しているので、「B県はC県より人口が多いんだから、B県の方が看護師が多くって当たり前だ!」というような問題は起きなくなっています(本当は、病院数や県別の高齢化率なども加味しないと(重み付け)よりフェアなデータにはならないのですが、今回はシンプルに捉えるために割愛します)。もうちょっと具体的に言うと、2つの病棟の看護師数を比べる際に、20床の病棟と100床の病棟の看護師数を比べても、そりゃ100床の方が多くなりますよね。そういった元々の病床数の違いを考慮して、「じゃあ10床あたりの看護師数に計算しなおしたら何人いるの?」ということをやっています。

 

 

さて、同じ人口(先ほどの例をあげるなら、同じ病床数です)でも、働いている看護師の数がぜんぜん違うということがわかりますね。

いちばん多いところで高知県の1409人(人口10万人あたり)、いちばん少ないところで埼玉県の636.8人(人口10万人あたり)と、なんと770人も違いがあります。

2県の人口がどちらも140万人だとしたら(2015年の47県の人口中央値が鹿児島県でそれくらいの値です)、

10万人あたり770人:140万あたり10780人

 

1県の人口では就業看護師数に10780人もの差があることになります。

 

 

さて、ここでもう一度最初の問いに戻ってみましょう。

「病院に新しい看護師がぜんぜんこない、これは誰のせいなのか?」

 

 

チョコレートで例えてみましょう。

あなたは夜勤の休憩中、お局先輩から「ちょっと、コンビニいくならチョコ買ってきてくれる?」と頼まれます。

「てめーでいけや」と内心イライラしつつも、言えば今後数か月間病棟でリンチになることがわかっているので、「はい^^」と笑顔で答えたあなた。

しかしコンビニに行ってみると、なんとチョコレートは売り切れ、一つもありません。

恐れながらも病棟に戻ったあなたは先輩に伝えます、「すいません、売り切れでした」。

するとお局は大激怒、「なんでよ!あなたがしっかりしてないからチョコレートが売り切れてたんじゃないの!あなたの責任よ!」。

 

当然、納得できませんよね?

 

 

もちろん、これはイメージを持ってもらうためのたとえ話ですので、病棟に主食する看護師の確保にはもっと複雑な条件が関わっています。

しかし、問題の構造は変わりません。

 

「ないものはない」

のです。

 

さて、ここであなたは病院の看護師事情だけを見ていた「虫の目」から、県や地域全体を見渡す「鳥の目」へと視線を移してきました。鳥の目といっても、まだまだ県、地域ですのであまり高くまではとび上がらないスズメの目ということにしましょう(スズメが他の鳥に比べて高く飛べないかどうかは私のイメージです)。

 

 

 

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スズメの目

では、スズメの目になったあなたがには、「病院の看護師不足を解消する」という時にどんな解決策が見えてきますか?

 

問題は「地域そのものに看護師がいない」ということでした。

解決策としては県の予算で新たに看護学校を建てて看護学生を増やすことや、看護協会が看護師なりたい社会人に対して奨学金を出す、地域おこしをして他県からの移住者を増やすなどの方法があるかもしれません。

 

さて、ここで考えて欲しいのですが、これって果たして看護師長、看護部長だけでどうにかなることでしょうか?

スーパー看護部長であれば、県知事にガンガン圧力をかけて、こうした看護師確保政策を打ち出させていくこともできるかもしれませんが、あらゆる看護部長にそこまでやりなさいというのは酷な話ですよね。

 

つまり、あなたが「看護師が来ない、看護部長が悪い!」と思っていた問題の責任は、実は看護部長にはないかもしれないのです。

 

 

さてさて、せっかく「虫の目」からスズメの目へと世界の見方が変わってきたので、どうせならこのままもう少し高く飛び上がってみましょう。

 

「地域そのものに看護師がいない」というのは、あなたの地域だけの問題でしょうか?

私は「うちの病院は看護師が余り過ぎて困ってるのよ、オホホホ」という看護師さんにはまず会ったことがなく、どこも「足りない、足りない」と仰っているので、きっとどの地域も同じ問題を抱えているはずです。

 

こちらのグラフを見てください。

これは厚生労働省が出した、「毎年何人の看護師が供給されるか」ということの予測モデルです*2。

 

このグラフを見ますと、供給される看護師は年々増えて行っていますね。

看護師の供給数というのは「看護師になる人-看護師を辞める人」という式で計算されますが、少子高齢化が進む2025年の段階でも、看護師を辞める人よりも看護師になる人の方が24,00人も多いということになっています(これはあくまでも予測モデルですので、必ずしもこの通りにはなるとは限りません)。

 

しかしながら、これだけ看護師が増えたとしても厚生労働省は2025年において「看護師が不足してる」と予測しています。

 

なぜなら、供給される看護師の数よりも、必要とされる看護師の数の方が多いからです(これを需要数と呼びます)。

未来は一つではないので、厚生労働省は「もし仮にここがこうなって、あそこがこうなって」と8つの未来予測モデルを作りました。

そして、その8つのモデル全てにおいて「2025年時点では看護師は不足している」という結論が出されています。

 

 

さて、いまや看護師不足はあなたの病院があるA県A地域だけの問題ではなく、日本という国そのものの問題であるということが分かってきました。

A県だけで看護師が足りないのであれば、「なら隣のB県、C県から看護師を誘致すればいいんだ!」という解決策が浮かぶかもしれませんが、残念ながらB県でもC県でも看護師が足りないので、どうやら看護師のお裾分けをしてもらうことは難しそうです。

 

こうなると、地域単位の介入ではなく、日本という大きな単位への介入をしなければなりません。

地域を見ていたスズメの目から、日本全体を飛び回るツバメの目へと視線を移しましょう。

 

 

 

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ツバメの目

「日本そのものに看護師が足りない」

あなたはどうやって解決しますか?

 

たとえば、看護師の給料があがれば看護師になりたい人が増えるかもしれません。そのためには、病院の収入の中で看護部に割り当てられる配当を増やさねばならず、それには診療報酬の中で看護行為への評価を強化し、「看護師のおかげでこのお金は稼げてるんだぞ」という収入を増やす必要があるかもしれません。

 

他にも看護師にも医師のような医療行為の一部ができて、処方や診察をする権利が与えられれば、「看護師ってかっこいいんだ」と思う人が増えるかもしれません。このためには、保助看法もしくは医師法を改定しなくてはなりません。

 

また、介護士でそうしているように、近隣のアジアの国から看護師になる外国人を呼ぶという方法があるかもしれません。こうなると、2国間の間に何らかの協定が必要になります。

 

他にも他にも、「看護師が足りないんじゃなくて、病院に入院する患者さんが多すぎるだけだ、減らしちゃえばいいんだ」というウルトラCな方法があるかもしれません。

 

 

さて、こうなると「看護の知識」だけでは問題を解決することはどうやら難しそうです。

看護に影響を与えている政治、法律、経済そのものに対して何らかの介入をしていかなれけば、「日本全国の看護師不足を解消する」という問題は解決できそうにはありませんね。

 

 

ここまで、病棟の「看護師が全然足りない、看護部長の責任だ!」というところにはじまり、ちょっと視野を大きくして「いやいや、看護師が足りないのはうちの病院だけじゃない、この地域全体の問題だ」、さらにもう一段階「どうやら地域だけじゃない、日本全体で看護師が足りてないじゃないか」というように視野を徐々に広げてきました。

 

ここまで読んでくださったあなたなら、病棟に看護師が足りないからと言って「ぜんぶ看護部長が悪いのよ!」と叱りつけるのは間違ったことだということが分かって頂けるかもしれません。

売店にチョコレートがないのに、「なんでチョコレート買ってこれないのよ!」なんて怒られても、そりゃあ納得いきませんよね。

 

 

 

余談ですが、日本の病棟に看護師が足りない最大の理由は、患者が多いからでも、看護師が少ないからもでありません。

ここまで読んできたあなたならもう一息です。

その理由を考えるために、看護師数の国際比較を行っていきましょう。

 

 

まずこちらは、日医総研が出した各国の人口1000人あたり看護職員数です*3。

 

この「人口1000人あたり看護師数」というのは、各国の看護師数の比較をする際に最もよくみる指標だと思われます。

日本の看護師数ですが、OECD加盟国中の12位ですから、そんなに悪い数字ではありません。

 

しかしこの指標をもって、「なんだ看護師多いじゃん、少ないじゃん」と考えることができないので注意が必要です。

 

なぜなら、看護師の多少というのは絶対的に決まるのではなく、その看護師に対してどれだけの患者がいるか(つまり医療需要です)によって決まるからです。

看護師が10人しかいなくても患者が1人だけならば、「看護師は多い」と感じますよね。反対に、看護師が1000人いても患者が1万人いれば、「看護師が少ない」と感じるはずです。

 

「え、でもこのグラフでは人口1000人あたりにしてるんだから、人数の違いも考慮されてるんじゃないの?」と思ったあなた、その視点はとても鋭い。

 

しかし、ここでもう一度考えて欲しいのですが、「人口1000人あたり」という指標は医療需要を測るうえで適切でしょうか?

X国の国民は高齢者ばっかりで1000人中900人が週に1回は病院に通っているかもしれず、反対に超健康国であるY国の国民は1000人に100人が1か月に1回病院に通っているだけかもしれません。

 

ですので、「需要あたり何人の看護師が配置されているか」ということを正確に知るためには、「その国で医療を必要としている人数」で看護師の数を補正してあげる必要があります。

 

残念ながら、「その国で医療を必要としている人数」を直接的に世界レベルで評価したようなデータベースはありませんので、このような時には「病床あたりの看護師数」というものが代替的に用いられます。

では、病床当たりの看護師数を見てみましょう(2005年とやや古いデータです)*4。

 

日本は百床あたり看護師数が63.2と圧倒的に他国より少ないことが分かります。その右に人口1000人あたり看護師数が書いてありますが、ここでは他国と大差はありません。同じ「看護師数」であっても、ちょっと計算方法を変えればまるで結果が変わるということが分かって頂けたかと思います。

 

 

なぜこんなことが起きているのでしょうか。

 

数字に強い人であれば、上の計算式から答えが分かるでしょう。

それは、「日本には他国に比べて圧倒的に病床数が多いから」です。

ふたたび資料を見てみましょう*4。

 

人口1000床あたり病床数が他国に比べて非常に大きいことがわかります。

 

これまで、「なぜ看護師が足りないのか」という切り口で話を進めてきましたが、どうやら問題は看護師が足りないことではなく、病院・病床数が多すぎることにあるようです。

だからこそ、いま日本は国を挙げて地域医療構想というものを打ち出しており、各県に「本当に必要な分だけ病床を作ってね。無駄に作り過ぎちゃだめだよ」とお願いをしているところなのです。

 

もう少し突っ込んだ議論をすると、「その国の医療需要に対して病院・病床数が適切か」ということを考えなくてはならないのですが、それはややテーマがずれますので今回は議論しません。

 

 

あなたの病院から始まった今回の物語ですが、ツバメの目になり、そしてついには世界全体を見渡すタカの目へと視線を変えてきました。

全く関係なく思える海の向こうの国の看護師事情ですが、こうして私たちの国の看護師事情と比較することで、「私たちの国の看護制度にはどんな問題があるのだろうか」ということがよりヴィヴィッドに分かってきますね。

 

 

 

 

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社会の仕組みを捉えるための武器

こうして視点を広げるためには、「社会の仕組みそのもの」を捉えるための武器が必要です。

 

それが、例えば私が大学で勉強している公衆衛生(ほんとうはこの訳はあまりよくないので、Public Healthと覚えてもらいたいです)という専門分野で、ここでは医療経済や医療政策、統計学など健康を取り巻く社会の仕組みを数字を使って解読するための武器を身につけることを目指します。

 

 

もし「社会の仕組みそのもの」を捉える武器がなければ、いつまでたっても「看護部長が悪いのよ!」と愚痴を言っているだけで終わってしまうかもしれません。愚痴を言うだけでは現実は変わりませんので、これではかえってストレスがたまるばかりです。看護部長側も先輩に「チョコレートなんでないのよ!」と言われた時のあなたと同じように、「そんなこと言ったって、この地域そのものに看護師がいないんだからしょうがないでしょ!私にどうしろって言うのよ」とストレスが溜まってしまいます。

 

もしかすると、いつも愚痴を言っている師長や看護部長はあなたの敵なんかでは決してなく、「社会そのものの問題」という大きな黒幕の中でともに苦戦している仲間かもしれません。

 

 

「社会の仕組みそのもの」を捉える武器を身につけることができれば、「ただ愚痴を言って終わり」という不毛な日々に終わりを告げられるかもしれません。何もあなたが政治家や官僚、研究者になって国を変えようとしなくたっていいのです。

 

社会の仕組みの中で、自分がなった看護師という仕事が、そして自分が働いている病棟が、日本という社会の中でいったいどのような位置づけにあるのか。

 

それを知るだけでも、「この私が病棟でいま抱える苦しみの原因がどこにあるのか」ということははっきりします。

 

そうすれば、「病棟が抱える問題に対するあなたの意見」が生まれます。

 

その意見は看護部長へと集約され、そしてさらに県庁や県看護協会へ、さらにさらに厚生労働省や日本看護協会へと集まっていくかもしれません。

 

一人ひとりの声は小さくとも、こうして集まった声には政治を実際に動かす力が生まれるのではないでしょうか。

 

 

 

そして実際に、WHOと国際看護師協会(ICN)は世界中の看護師が声を挙げることを求めています。

 

それが、WHOとICNにより国際展開されるプロジェクト”Nursing Now”です。

“Nursing Now”とは看護師をエンパワメントすることにより、世界の公衆衛生の問題を解決していこうというプロジェクトで、いま世界中で”Nursing Now”の組織が立ち上がってきています。

 

私自身も、仲間と設立したNursing Academiaという組織を母体として”Nursing Now Japan Local”を設立する許可を頂きました。

こちらはNursing Now Japanのページですが、下のグループ一覧のところにNursing Academiaという組織名があることが分かって頂けると思います。

 

 

え?!国際プロジェクトの一員なんてすごい!

と思われる方もいらっしゃるかもしれませんが、このLocal groupは学生さんでも設立することができます。設立にあたっては母体となる団体が必要であり、もちろんNursing Now本部とは英語でやり取りする必要がありますが、それさえクリアできれば。

 

設立したからと言って、特にNursing Now本部から何か貰えたりするわけではないですが、世界各国で「看護がんばる!」と声を挙げている仲間たちの一員となり、「世界のあちこちで闘っている仲間がいるんだ」と励みになります。

 

設立をお考えの方がいたら、手続きの方法など私が教えられることもあると思うので、いつでもご連絡ください。

 

 

 

もうすっかり夜の1時になってしまいました。

長い分になりましたが、最後までお読みくださりありがとうございます。

またお会いしましょう。

 

 

 

 

【引用】

1: 厚生労働省. 平成 28 年衛生行政報告例(就業医療関係者)の概況

2: 厚生労働省. 長期的看護職員需給見通しの推計

3: 日医総研ワーキングペーパー. 医療関連データの国際比較 

4: 厚生労働省資料. https://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/11/dl/s1111-5d-01.pdf

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